150억 달러의 허점: 투자자가 건강보험회사의 수익에 영향을 미치지 못함

당신은 건강보험 관련 모든 것을 올바르게 처리했습니다. 네트워크 내의 병원을 선택했고, 의료비도 계획된 범위 내에서 지불했습니다. 하지만 수술실에 들어간 마취제 전문가는 네트워크 외부의 사람이었습니다. 3개월 후, 12,000달러 상당의 청구서가 도착했습니다.

그 이야기, 즉 의료비 청구가 예상치 못한 결과를 초래하는 상황은, 2020년에 의회가 ‘No Surprises Act’를 통과시킨 이유입니다. 이 법의 목적은 그러한 청구를 없애고, 보험사와 의료기관이 비밀리에 지불 방식을 조율하도록 하는 것이었습니다.

이 법은 환자들이 부담해야 했던 비용을 없앴습니다. 하지만 건강보험 관련 주식에 투자하는 사람들이 대체로 무시해왔던, 훨씬 더 비싼 문제도 생겼습니다. 그것은 바로 중재 시스템입니다.2025년에만 14.85십억 달러가 제공업체들에게 지급될 예정이며, 이는 2024년의 40억 달러에서 세 배 증가한 수치입니다.서비스 제공자가 승리합니다.이러한 분쟁 중 85%는중간 수익은 인네트워크 요율의 4.5배입니다. 그리고 시간은 여전히 계속되고 있습니다.

이것은 정책적인 내용이 아닙니다. 이는 유나이티드헬스 그룹, 에리젝트 헬스, 시그나 등 모든 대형 보험사의 의료 손실 비율에 직접적인 영향을 미치는 구조적 비용입니다. 그리고 이 비용은 보험료가 충분히 보상할 수 있는 속도보다 더 빠르게 증가하고 있습니다.

아무도 만들려고 하지 않았던 메커니즘

네트워크 외의 의료기관과 보험사가 보장된 상황에서의 결제 금액에 대해 합의에 이르지 못할 경우, 어느 한쪽이라도 독립적인 분쟁 해결 위원회에 이 문제를 제출할 수 있습니다. 중재인이 두 가지 제안 중 하나를 선택하는 방식으로, 이는 양측이 절제된 태도를 취하도록 하는 “베이스볼 스타일 중재”라는 시스템입니다.

대신, 그로 인해 공격적인 행동이 장려되었습니다. 제공자들은 매우 높은 입찰 가격을 제시하는 것이 효과적이라는 것을 빠르게 깨달았습니다. 왜냐하면 중재인들은 그러한 행동에 대해 처벌하지 않기 때문입니다. 법원은 네트워크 내 평균 요금에 기반을 둔 규제를 폐지했고, 그 결과 해당 절차는 시장 기준과는 거의 연관성이 없게 되었습니다.

최근 전체 연도의 수치는 매우 충격적입니다. 2025년의 IDR 관련 비용은16.6십억 달러네트워크 내 비용보다 높은 156억 달러의 지급금을 포함하면, 관련 당사자들의 내부 행정 비용으로 42억 달러가, 중재 관련 비용으로 27억 달러가 추가됩니다. 2025년까지의 4년간 총 비용은…220억 4천만 달러초기 50억 달러의 예상치보다 훨씬 더 큰 금액으로, 이는 2022년부터 2024년까지에만 해당하는 금액입니다.

양은 체계적인 문제가 발생한 상황을 보여줍니다. 분쟁 관련 신고가 계속되고 있습니다.CMS 프로젝션의 100배법이 시행된 이후입니다. 2026년의 첫 5개월 동안만 해도, 약…140만 건의 청구가 접수되었습니다.연방 정부는 처음에 매년 약 22,000건의 분쟁이 발생한다고 추정했습니다.

누가 이기고, 누가 비용을 지불하는가?

2025년에는 세 개의 조직이 전체 해결된 분쟁 관련 서비스를 4분의 3 이상을 장악했습니다.라디오로지 파트너스가 30%를 차지했습니다.HaloMD는 제공업체를 대신하여 청구를 처리하는 중개기관으로, 27%의 지분을 소유했습니다. 또 다른 민간 자본에 의해 설립된 다학제적 기업인 TeamHealth는 20%의 지분을 가졌습니다. 그들의 승률은 평균보다 훨씬 높았습니다.라디오그래피 파트너스는 96%의 사건에서 승리했으며, 팀헬스는 95%의 사건에서 승리했습니다..

전문 분야별 분류가 매우 명확합니다.응급의학 및 방사선학이 분쟁의 41%와 29%를 차지합니다.각각의 양으로 보면 그렇습니다. 하지만 달러 가치로 보면, 외과와 신경학이 압도적입니다. 비록 각 분야가 분쟁 건수의 단지 5%에 불과하지만 말입니다. 외과 관련 분쟁은 총38억 달러의 상금신경학 관련 분쟁으로 20.2억 달러가 발생했습니다. 신경학 분야의 평균 판결금은벤치마크 수준의 24.5배성형외과에서는 32.4배였습니다.

테이블의 반대편에는 보험 회사들이 앉아 있습니다. 이러한 회사들은 의료 서비스에 사용되는 수익의 비율을 통해 비용을 감당합니다. 의료 서비스에 사용되는 수익의 비율이 높아지면, 그건 곧 이윤이 줄어드는 상황이 됩니다.

이제 그 수치들은 명확한 항목으로서 영업 실적 회의에서 언급되고 있습니다. 7월에 열린 유나이티드헬스의 2026년 2분기 영업 실적 회의에서도 마찬가지였습니다.단 쿠에터는 IDR 프로세스를 “효과가 없다”고 평가했습니다.“선정된 제공업체와 선정된 지역들에 의해 착취당하는 상황”이다. 유나이티드헬스의 CFO는 중재 시스템이 상업적 비용 상승의 원인이라고 지적했다. 회사는 또한…86.7%의 의료 서비스 비율에는 8억6천만 달러의 긍정적인 전기간 성과가 포함되어 있습니다.즉, 그런 추격이 없었다면 비율은 더 나빠졌을 것입니다.

유나이티드헬스 경영진은 상업적 이익 회복 시기를 2027년 이후로 연장했습니다.예상보다 늦었습니다.치그나의 CEO는 그 영향력을 “통제 가능한 수준”이라고 평가했습니다.비용이 증가할 수 있다는 점은 인정하지만, 특히 4분기에는 그 영향이 더 클 것으로 보입니다. 두 회사 모두 전체 연도 성과 예측을 상향 조정했지만, 이러한 상향 조정은 프리미엄 성장과 다른 분야의 비용 통제 덕분이지, IDR 때문은 아닙니다.

왜 이것이 투자 사례를 바꾸는가

올해는 건강보험 회사들의 주식이 매우 좋은 성과를 보였습니다. 유나이티드헬스의 주가는 지난 4개월 동안 약 38% 상승했으며, 9월 9일 마감 기준으로는 393달러에 거래되고 있습니다. 이는 200일 평균치인 352달러보다 높지만, 50일 평균치인 411달러에는 미치지 않습니다. 에리센트의 주가는 같은 기간 동안 약 35% 상승하여 397달러에 머물렀습니다. 시장은 프리미엄 요금 인상, 메디케이드의 안정성, 그리고 경영진의 변화를 긍정적으로 평가했습니다.

하지만 IDR 비용은 그 마진 내에서 단방향적인 구조적 추세이며, 매출액보다 더 빠르게 증가하고 있습니다.유나이티드헬스케어의 자체 추정에 따르면, 상업적 프리미엄 비용은 2%에서 6%까지 증가할 것으로 보입니다.. 뉴욕주 공무원 건강보험 플랜의 보험료는 2025년에 약 10% 증가했습니다.부분적으로는 2억 달러가 넘는 추가적인 IDR 지급 때문입니다.

투자자가 보험회사의 가치를 평가할 때 중요한 것은, 이러한 비용이 관리 가능한 부담으로 간주되는지, 아니면 영구적인 세금으로 간주되는지 여부입니다. 현재 시장의 열광적인 반응을 보면 전자의 경우가 더 가능성이 높습니다. 하지만 몇 가지 사실들은 후자의 경우를 뒷받침합니다.

우선, IDR 가치는 여전히 상승하고 있습니다.2025년 연간 총 분쟁 건수는 260만 건으로, 77% 증가했습니다.2026년 상반기에는 신고 절차가 더욱 빠른 속도로 진행될 것입니다.CMS는 분쟁당 비용을 115달러에서 15달러로 줄였습니다.2026년 6월부터 시작되는 이 변화로 인해 제공자들이 서류를 제출하는 비용이 더욱 저렴해집니다.

둘째, 입법 개혁도 계속 중단된 상태입니다. 보험회사들은 7월에 6자리 숫자가 들어간 광고 캠페인을 진행하여 ‘No Surprises Act Enforcement Act’에 반대했습니다. 이 법은 중재 과정에 대한 감독을 강화하는 내용을 포함합니다. 제공업체들과 그들의 민간 자본 지원자들은 QPA 기준을 복원하기 위한 법원의 조치와 로비 활동을 성공적으로 차단해왔습니다.

셋째, 네트워크 내에 머물지 않는 것에 대한 경제적 인센티브가 더욱 강해집니다. 제공자가 기준율의 24배에 해당하는 수익을 얻을 수 있다면, 네트워크 내에서 계약을 체결하는 것보다는 낮은 수준의 계약을 맺는 것은 합리적인 사업적 이유가 없습니다.CBO는 이러한 절차가 의료 서비스 제공자들이 네트워크 외부에서 서비스를 제공하도록 유도할 수 있다고 지적했습니다.– 법의 원래 의도와는 반대되는 것.

기술적 설정

유나이티드헬스의 주식은 50일 이동평균선인 411달러를 넘어서지 못하고 있습니다. 이는 지난 3주 동안 주가가 그 수준 아래에서 거래되었던 상황입니다. 200일 이동평균선은 352달러로, 이곳이 장기적인 저점입니다. RSI는 44으로, 중립적인 수준입니다. 과매수도 과매도도 아닙니다. 평균 진정한 범위는 10.4달러로, 이는 주가가 하루에 약 2.6% 변동할 것으로 예상됩니다.

$393부터 시작하여, 주식은 50일 평균가격보다 약 $18의 여유가 있고, 200일 평균가격보다는 $41의 여유가 있습니다. 이는 하락 가능성이 높지만 확신이 없는 상황입니다. 12개월 동안의 주식 가격 변동은 $256에서 $461로 올라가서 현재 수준으로 돌아오는 것으로, 아직 회복 과정 중에 있습니다. 투자자들이 궁금한 것은, 분기별 실적이 다른 부분보다 우수함에도 불구하고, IDR 비용의 증가가 이러한 회복을 방해하는 원인이 될지 여부입니다.

에리켄트도 마찬가지로 어려운 상황에 처해 있습니다. 현재 주식 가격은 397달러로, 50일 이동평균선보다 약간 높은 수준입니다. 반면 200일 이동평균선은 360달러입니다. 에리켄트의 주가는 1월 초에는 275달러였지만, 실적 발표 이후 최고가에서는 약 5% 하락했습니다. 에리켄트의 공식 기관인 Public Policy Institute는 6월에 IDR 남용에 대한 자세한 분석을 발표했으며, 이로 인해 회사는 그 문제를 가장 잘 분석하는 기업 중 하나가 되었습니다.

어떻게 하면 이 주장을 바꿀 수 있을까?

투자자들에게 이 이야기를 크게 바꿀 수 있는 세 가지 사건이 있습니다.

QPA를 주된 중재 요소로 복원하는 법적 개혁을 시행하거나, 자격이 없는 신청에 대한 처벌을 규정하거나, 판정 금액의 한도를 설정한다면, 비용 증가는 즉시 줄어들 것입니다. 의회 예산국은 이 시스템이 지지자들이 기대했던 비용 통제 효과를 내고 있지 않다는 점을 인정했습니다. 이것이 바로 개혁자들이 필요로 하는 점입니다.

또 다른 가능성은, 보험회사가 지배적인 IDR 신청자들에 대해 법적 소송을 제기하는 것입니다. 특히, 청구 처리 서비스를 제공하는 업체가 아닌, 결제 중개자 역할만을 하는 HaloMD와 같은 회사들입니다. 이러한 상황에서는 신청 절차가 방해받을 수 있습니다. 현재로서는 보험회사들이 소송을 제기했지만, 상당수의 청구가 부적격이라고 주장하여 성공적이지 못했습니다.제출된 분쟁 중 약 40%는 IDR 기관에 의해 자격이 없다고 판단되었습니다..

IDR 비용으로 인해 보험사들이 보험료를 인상해야 하거나, 고용주가 자체적으로 보험을 구매하는 방식으로 전환하거나, 고용주가 제공하는 보험 상품에 가입하지 않는 경우가 발생하면, 이러한 문제는 더욱 악화됩니다. 바로 이런 상황이 이 회사들이 회복을 기대하는 분야입니다.

이러한 상황이 발생하지 않는 한, IDR은 건강보험 회사의 수익에 영향을 미치는 요인으로 남아 있으며, 매 분기마다 점점 더 커질 것입니다. 이는 환자들이 예상치 못한 의료비를 부담하는 것을 막기 위한 비용입니다. 이런 비용은 소비자가 아닌 투자자들이 부담하는 것입니다.