Medicare paiera vos factures hospitalières. Ensuite, elle reprendra l’argent de vous.

L’annonce concernant cette affaire est la suivante : un adolescent a heurté une voiture avec son tibia. La personne bénéficiant de l’assurance Medicare a été blessée. La victime demande si l’assurance Medicare couvrira les frais hospitaliers.

Medicare le fera. Ce n’est pas ce qui est étrange. Ce qui est étrange, c’est qui aura accès à ces fonds.

Voici ce qui se passe réellement. Medicare paie l’hôpital, les services d’urgence, les interventions chirurgicales, tout ce dont il a besoin. Ces paiements sont appelésPaiements conditionnelsCar la condition est que Medicare espère les récupérer. Et la personne qui doit leur rendre l’argent, c’est pas le jeune homme qui a dirigé l’intersection, ni l’assureur du jeune homme. C’est le bénéficiaire de Medicare qui a été blessé.

Il s’agit d’un prêt de pont gouvernemental destiné à un victime d’accident de voiture, avec une servitude attachée au prêt. Le preneur du prêt est la personne qui a été blessée.

Ce mécanisme est inscrit dans la loi sur les payeurs secondaires de Medicare, adoptée en 1980. L’idée était d’empêcher Medicare de devoir payer les frais, lorsque l’assurance privée – dans ce cas, la police d’assurance responsabilité du conducteur fautif – devait couvrir les coûts en premier.L’assurance responsabilité couvre la partie principale. Medicare couvre la partie secondaire.

Le problème, c’est le moment exact où les paiements doivent être effectués. La compagnie d’assurance du conducteur responsable ne verse pas de dépenses le jour de l’accident. Les négociations, le traitement des réclamations, voire les actions en justice, tout cela prend des mois ou des années. Medicare ne peut pas laisser le bénéficiaire en charge de payer 7 000 dollars pour les frais d’hospitalisation et de thérapie physique, pendant que l’assurance de l’autre conducteur s’occupe de tout ça. Alors, Medicare paie malgré tout, mais sous certaines conditions, et commence à calculer le temps nécessaire pour la récupération.

En pratique, l’étiquette de paiement secondaire est la partie la plus trompeuse de tout ce système. Sur le papier, Medicare est secondaire par rapport à l’assurance responsabilité civile. Mais c’est Medicare qui paie réellement les frais. L’assureur responsabilité civile devrait payer en premier, mais ne le fait pas. Medicare comble donc ce vide, puis cherche ensuite le bénéficiaire pour obtenir son remboursement dans le cadre d’un accord final.

Les règles de récupération financière sont là où les problèmes de plomberie se posent. Medicare exige que toutes les dépenses médicales soient remboursées – pas seulement une partie proportionnelle. Dans un exemple typique rapporté par le Center for Medicare Advocacy, une personne reçoit une indemnisation de 50 000 dollars, alors que 25 000 dollars constituaient déjà les montants que Medicare avait déjà payés pour les frais médicaux.Medicaid veut récupérer tous les 25 000 dollars, même si l’accord de réparation ne couvre que partiellement les dommages subis par la victime. La seule réduction que Medicaid accepte est une part proportionnelle des frais d’avocat. Avec un frais de contingence de 30 %, Medicaid récupérera 17 500 dollars, ce qui laisse la personne blessée avec les mêmes 17 500 dollars qu’elle aurait reçus s’il n’avait pas été à l’hôpital du tout.Le reste de la compensation paie le avocat et couvre les frais médicaux, les pertes de salaire et les blessures permanentes.

Il n’y a aucune importance si la plupart de la valeur de votre indemnisation concerne les souffrances et les dépenses médicales. Le droit de retenue de Medicare ne couvre pas la partie non médicale.Leur revendication s’étend sur tout le territoire du règlement.

Et voici l’élément qui permet de transformer les liens juridiques en une forme de pression réelle.La loi autorise le gouvernement fédéral à intenter des poursuites pour dommages doubles si une partie ne rembourse pas les paiements conditionnels liés au Medicare.Dommages-intérêts doubles. La personne qui est blessée par un adolescent peut être tenue responsable de deux fois le montant que Medicare a dépensé pour son séjour à l’hôpital, si elle ou son avocat gère mal l’accord de réparation et oublie de rembourser le gouvernement.

Laissez-moi structurer le dialogue de la manière dont il se déroule réellement :

Hôpital :Quel est le mode de facturation ?

Medicare :Je m’en occupe. Nous réglerons ça plus tard.

Assureur de l’automobiliste responsable :On s’arrangera – un jour. Nous ne trancherons pas de chèques aujourd’hui.

Medicare (six mois plus tard) :Nous avons payé 7 000 dollars. Vous réglez l’assurance de l’autre conducteur. Envoyez-nous un chèque sur le montant reçu.

Victime :Mais c’est eux qui m’ont frappé.

Medicare :Légalement, vous avez reçu les sommes correspondantes. Légalement, vous nous devez de l’argent. L’article 1862(b)(2) s’applique.

Il s’agit d’une forme ancienne de financement public. La structure en question est essentiellement une demande de substitution : c’est le droit de celui qui a payé une facture de prendre la place de la personne à qui les dettes étaient dues. Les assureurs privés de santé font quelque chose de similaire, grâce à leurs propres clauses de substitution. Le Medicare fait cela avec des sanctions fédérales et la menace de dommages doubles, ce que les assureurs privés ne peuvent généralement pas faire.

Le bénéficiaire doit également signaler proactivement l’affaire au Centre de coordination et de récupération des prestations de Medicare.Il y a un formulaire, une déclaration d’accord pour la libération, ainsi que une preuve de représentation si vous avez un avocat. Le Medicare ensuite émet une “lettre de paiement conditionné” indiquant combien il a déjà payé et ce qu’il souhaite récupérer.Tout le processus est conçu de manière à ce que le paiement de la dépense médicale ne puisse être distribué légalement que lorsque les intérêts liés à Medicare ont été réglés.

L’implication structurelle est la suivante : le système des payeurs secondaires de Medicare est une machine de financement qui transfère d’abord les fonds provenant des indemnisations vers le gouvernement. Medicare verse ensuite de l’argent pour maintenir le système de santé en fonctionnement, puis reprend ces fonds auprès de la personne dont l’accident a entraîné la demande de compensation. Le nom du système est “payeur secondaire”, mais la réalité économique est plus proche d’une institution de prêt avec pouvoirs de contrôle exercés par le gouvernement.

Si vous êtes le bénéficiaire de Medicare dans cette voiture, Medicare paiera certainement les frais médicaux que vous avez engagés. Ils veulent que vous soyez soigné. La question n’est pas de savoir si ils paieront ou non. C’est plutôt de savoir si vous vous souviendrez de renvoyer un chèque à eux avant que le chèque de compensation ne soit débloqué sur le compte de votre avocat. Et si la clause concernant les dommages doubles s’applique en cas de manquement de votre part.