Medicare Advantage ne va pas disparaître. Il abandonne simplement les personnes âgées qui ne rapportent pas de bénéfices suffisants.

Les assureurs qui gèrent le programme Medicare Advantage aux États-Unis ont eu beaucoup de succès. Pendant des années, ils ont offert des avantages généreux, ont attiré de plus en plus de personnes à s’inscrire dans ce programme, et ont récupéré la différence entre ce que le gouvernement fédéral leur payait et ce qu’ils dépensaient pour les soins médicaux. Il s’est avéré que le gouvernement leur payait environ 14 % de plus par personne que ce qu’il dépensait pour les bénéficiaires du Medicare traditionnel. En 2026, cette prime seule a coûté aux contribuables 76 milliards de dollars supplémentaires. Pas étonnant que l’industrie veuille que cette situation continue.

Mais l’explosion est terminée, du moins pour le projet marginal. En 2026, certains…2,9 m enrôlés – environ un dixième.Ils se sont retrouvés contraints de changer leurs plans, après que les assureurs ont abandonné leur marché. C’est une augmentation significative par rapport à l’année précédente, où la part concernée n’était que…6.9%Les sorties de ces entreprises ne se limitent pas aux petites sociétés régionales : UnitedHealth, le plus grand acteur de ce secteur, a annulé ses plans concernant 532 000 personnes. Humana et Aetna ont également réduit leur influence géographique. En 2026, Humana a annoncé des sorties supplémentaires concernant 600 000 membres en 2027. Elle affirme que sa priorité est de restaurer un taux de profitabilité acceptable.au moins 3 %.

Bien sûr, le gouvernement fédéral ne réduit pas les paiements. Au contraire, le CMS a finalisé…Augmentation de 7,2 %Dans les taux de paiement du Medicare Advantage pour l’année 2026, cela représente une augmentation de 35 milliards de dollars pour ce programme. Les assureurs sont ravis. La véritable question n’est pas que le CMS réduit les tarifs. C’est plutôt que le CMS tente en même temps de combler les écarts que les assureurs exploitaient auparavant.

La raison est facile à comprendre. Pendant des années, la rentabilité des programmes Medicare Advantage reposait sur trois avantages structurels. Le premier était le système de codage des risques : les assureurs avaient un intérêt à documenter tous les diagnostics possibles, car le modèle d’ajustement des risques mis en place par le gouvernement rémunérait plus cher pour les assurés malades. Les scores de risque pour chaque programme pouvaient augmenter de 10 à 15 % entre 2012 et 2023 selon le vieux système. Le nouveau modèle d’ajustement des risques utilisé par le CMS (appelé v28) limite ces augmentations à des chiffres compris entre dix et quinze %. Certains programmes destinés aux personnes particulièrement malades peuvent donc subir une baisse de revenus de jusqu’à 10 %.

La deuxième avantage était les bonus de qualité. Les plans qui obtenaient quatre ou plus de « étoiles » dans le classement de qualité de CMS recevaient des bonus supplémentaires. Les assureurs utilisaient ces bonus pour subventionner des avantages complémentaires comme des abonnements à la salle de sport ou des coupons sans ordonnance. En 2023, des normes de notation plus strictes ont entraîné une diminution de près de 10 % des bonus moyens, soit environ 40 dollars par membre par an. De plus, moins de personnes étaient qualifiées pour bénéficier de plans de haute qualité.

La troisième avantage concerne la pharmacie. Sous le système antérieur de Part D, les assureurs ne couvraient que 20 % des coûts liés aux médicaments prescrits. La loi sur la réduction de l’inflation, dont les dispositions sont désormais entièrement appliquées, oblige les assureurs à prendre en charge 60 % de ces coûts. En même temps, le CMS a limité la croissance des primes versées aux bénéficiaires à 6 %. Ainsi, les offres des assureurs ne dépendent plus des prix qu’ils peuvent facturer aux assurés. Le prix moyen de Part D dans le pays est passé de environ 30 dollars par membre et par mois en 2023 à 239 dollars en 2026, tandis que les primes restent inférieures à 40 dollars.

En somme, ces réformes ont transformé l’équation financière.90 $ par membre par moisSelon PwC, les augmentations de paiements de CMS ne ressemblent pas vraiment à des profits exceptionnels, mais plutôt à une correction des écarts entre ce que les assurances collectent et ce qu’elles dépensent. Le fait qu’ils aient réussi à y parvenir n’est pas un défaut. C’est justement l’objectif.

Alors pourquoi l’industrie rencontre-t-elle des problèmes ? Le problème vient de la distribution. Les programmes Medicare Advantage ne sont pas tous rentables de manière uniforme. Plus de 70 % des programmes fonctionnent à moindre profit ou en dessous de ce niveau. L’argent est concentré chez les plus grands acteurs, qui subventionnent les marchés moins développés en utilisant les revenus des marchés plus développés. Lorsque ces subventions sont réduites, certains marchés deviennent économiquement insoutenables. Les programmes qui survivent sont généralement des HMO avec des réseaux de prestataires limités, servant une population urbaine dense. Ceux qui disparaissent, c’est souvent des PPO et des programmes de petite taille, avec une échelle d’activité limitée.

Les conséquences pour les personnes concernées sont également inégales. Dans 12 États, plus de 20 % des bénéficiaires du programme Medicare Advantage ont perdu leurs contrats en 2026. Mais cette destruction se concentre dans les petits États ruraux. Le Vermont, le Wyoming, le Sud-Dakota, l’Idaho, le New Hampshire et le Nord-Dakota ont chacun vu plus de 60 % de leurs bénéficiaires perdre leur contrat Medicare Advantage. Pourtant, ces États ne représentent que 2 % du total national. La plupart des 2,6 millions de personnes dont les contrats ont été annulés disposent de nombreuses alternatives.98.9%Chacun peut choisir au moins un nouveau plan, avec en moyenne 25 options dans leur région. Une petite minorité – moins de 30 000 personnes dans tout le pays – n’a pas du tout accès à l’option Medicare Advantage. Presque tous vivent dans des comtés ruraux.

C’est là que le système commence à grincer. Le programme Medicare Advantage a été vendu au grand public comme une façon de donner aux personnes âgées plus de choix et des avantages supérieurs à ceux offerts par le Medicare traditionnel. En réalité, il s’agit d’un moyen de transférer les fonds publics vers les compagnies d’assurance privées, qui utilisent ces fonds pour concurrencer les membres les plus rentables. Lorsque les conditions économiques se détériorent, ce sont les membres les moins rentables – ceux qui vivent en zones rurales, qui sont plus pauvres et plus malades – qui souffrent le plus.

Quelques faits permettent de déterminer l’ampleur de la situation. Medicare Advantage couvre désormais…55 % des bénéficiaires éligiblesIl y a eu une augmentation de un tiers depuis une décennie. Le Bureau du budget du Congrès prévoit que cette proportion atteindra 63 % d’ici 2034. Ce programme ne disparaît pas ; il se consolide plutôt. Seule UnitedHealth et Humana représentent 46 % de tous les participants au programme Medicare Advantage. Dans 28 % des comtés américains, elles dominent 75 % ou plus du marché. L’activité de sortie n’est pas un problème de marché. C’est le fonctionnement normal d’un marché libéré : le capital se dirige vers les endroits où les retours sont les plus élevés.

Il est tentant de blâmer les assurances. Après tout, ce sont des entreprises qui ont gagné des milliards grâce aux subventions fédérales généreuses, et qui se plaignent maintenant du manque de marge bénéficiaire. Mais le manque de marge bénéficiaire est en grande partie causé par l’action du gouvernement lui-même. Les réformes menées par CMS étaient justes. Elles ont éliminé des pratiques d’exploitation dans le domaine du codage, réduit les bonus de qualité inutiles, et fait que les assurances partagent davantage les coûts liés aux médicaments. Tout système où le gouvernement paie aux assurances privées un montant 14 % plus élevé que le Medicare traditionnel nécessite une correction. La question est de savoir si les coûts de cette correction devraient être supportés principalement par les personnes vivant en zones rurales.

La meilleure solution n’est pas de renverser les réformes du CMS ou de remettre en place les taux de paiement. Il s’agit plutôt de réorganiser le système de paiement de manière à ce que la couverture dans les marchés moins développés ne nécessite pas de subventionnement par rapport aux marchés plus développés. Une solution possible serait d’appliquer des ajustements spécifiques au niveau rural, similaires à ceux utilisés par le Medicare Advantage traditionnel. Une autre solution serait de rendre les bonus de qualité attribués par le CMS plus accessibles aux petits plans d’assurance, plutôt que de les accorder principalement aux grandes compagnies disposant des ressources nécessaires pour manipuler le système. Une approche plus ambitieuse consisterait à séparer complètement les revenus des assureurs de l’intensité de la codification des risques, en adoptant un modèle de prise en charge par personne, qui ne récompense pas une documentation trop rigoureuse.

Aucune de ces options n’est facile. Toutes exigent une certaine compensation : soit des coûts plus élevés pour les contribuables, soit moins de flexibilité pour les assureurs, ou les deux. Mais l’approche actuelle – laisser le marché décider du niveau de couverture, tandis que le gouvernement paie plus que nécessaire – n’est pas une solution durable. Elle subventionne les marchés rentables et abandonne ceux qui ne rapportent pas d’argent ; puis on prétend que c’est là le fonctionnement du marché libre.

L’expérience Medicare Advantage a démontré que les assureurs privés peuvent assurer une couverture à des millions de personnes âgées à un coût raisonnable. Il s’est également avéré que ces assureurs choisissent avec soin qui recevra leur assurance. Pour les 2,9 millions de personnes qui ont été invitées à trouver un nouveau plan d’assurance cette année, cette sélectivité n’est pas un aspect académique. Pour le reste, c’est un avertissement : lorsque l’État paie aux entreprises privées plus que le prix du marché, les profits ressemblent à une aide publique. Lorsque les factures arrivent, les coûts sont répartis selon la logique commerciale. Cette situation est en train de changer.