La faiblesse de 15 milliards de dollars : aucun investisseur ne prend en compte dans les bénéfices des assureurs santé

Vous avez fait tout ce qu’il fallait pour votre assurance santé : vous avez choisi un hôpital membre de l’assurance, obtenu la recommandation nécessaire, et vous avez respecté les conditions de votre contrat d’assurance. Mais l’anesthésiste qui est entré dans la salle d’opération n’était pas membre de l’assurance. Trois mois plus tard, vous avez reçu une facture de 12 000 dollars.

Cette histoire – le choc personnel causé par les factures médicales inattendues – est la raison pour laquelle le Congrès a adopté la loi No Surprises en 2020. Cette loi devait faire disparaître ces factures et forcer les assurances et les prestataires de services à régler les paiements en secret.

La loi a supprimé les frais liés aux patients. Mais elle a créé quelque chose de bien plus coûteux que les investisseurs dans les actions d’assurances santé ignorent largement : un système d’arbitrage qui…14,85 milliards de dollars pour les fournisseurs en 2025, soit un triple du montant de 4 milliards de dollars en 2024.Les fournisseurs gagnent.85 pour cent de ces litigesLe montant moyen versé est 4,5 fois supérieur au taux habituel pour les abonnés internes. Et le compte à rebours continue de tourner.

Ce n’est pas une information de nature administrative. Il s’agit d’un coût structurel qui affecte directement les taux de perte médicale des entreprises UnitedHealth Group, Elevance Health, Cigna, ainsi que tous les autres prestataires de soins de santé à grande échelle. Ce coût augmente plus rapidement que les primes que les entreprises peuvent verser pour le compenser.

Le mécanisme que personne n’a eu l’intention de construire

Lorsque un prestataire médical extérieur à la chaîne de soins et une compagnie d’assurance ne parviennent pas à se mettre d’accord sur le montant du paiement dans le cadre d’un situationnement de facturation inattendue couvert par le régime de sécurité sociale, chacune des parties peut soumettre le différend à un panel de résolution des conflits indépendant. Un arbitre choisit alors l’une ou l’autre proposition – un système appelé « arbitrage au style baseball », qui vise à faire en sorte que les deux parties s’alignent sur une solution modérée.

Au contraire, cela a incité à l’agressivité. Les prestataires ont rapidement découvert que présenter des offres de début extrêmement élevées était efficace, car les arbitres ne les punissent jamais pour cela. Les tribunaux ont annulé les règles réglementaires qui auraient obligé les décisions à se baser sur le taux médian au sein du réseau – c’est-à-dire la « somme de paiement requise » ou QPA. Ainsi, le processus est devenu effectivement indépendant des critères de marché.

Les chiffres mathématiques pour l’année complète la plus récente sont alarmants. Les coûts totaux liés à l’IDR en 2025 ont atteint16,6 milliardsLorsque l’on inclut les 15,6 milliards de dollars correspondant aux paiements supérieurs aux taux de réseau, les 4,2 milliards de dollars de coûts administratifs internes pour les parties concernées, et les 2,7 milliards de dollars de frais d’arbitrage, les coûts cumulés sur quatre ans jusqu’en 2025 s’élèvent à…22,4 milliards de dollarsCela dépasse de loin l’estimation initiale de 5 milliards de dollars, qui couvrait uniquement la période 2022 à 2024.

Le volume raconte l’histoire d’un système qui est devenu un problème systémique. Les litiges sont en cours…100 fois la projection du CMSLorsque la loi a été promulguée. En seulement les cinq premiers mois de 2026, environ1,4 million de demandes ont été déposées.Le gouvernement fédéral estimait initialement qu’il y avait environ 22 000 litiges par an.

Qui gagne – et qui paie ?

Trois organisations contrôlaient plus de trois quarts de toutes les lignes de résolution des conflits en 2025.Radiology Partners représente 30 %.HaloMD est une organisation de intermédiaire qui dépose des demandes au nom des fournisseurs. Elle contrôlait 27 % du marché. TeamHealth, un groupe multispécialité soutenu par des fonds privés, contrôlait 20 %. Leur taux de succès était encore plus élevé que la moyenne.Radiology Partners a remporté 96 % des cas, TeamHealth 95 %..

La répartition des spécialités est très intéressante.Les soins d’urgence et la radiologie représentent respectivement 41 % et 29 % des litiges.Chacun en quantité respectivement. Mais en termes de valeur monétaire, la chirurgie et la neurologie dominent, bien que chacune ne représente que 5 % des lignes de litige. Les litiges liés à la chirurgie totalisent3,8 milliards de dollars en récompensesLes litiges liés à la neurologie ont généré 2,02 milliards de dollars. La somme moyenne obtenue dans ce domaine était…24,5 fois le niveau de référenceEn chirurgie plastique, c’était de 32,4 fois.

De l’autre côté de la table se trouvent les compagnies d’assurance santé. Ces entreprises absorbent les coûts grâce à leur taux de dépenses liées aux soins médicaux – c’est-à-dire le pourcentage des revenus provenant des primes qui est consacré aux demandes de remboursement médical. Un taux de dépenses liées aux soins médicaux qui augmente signifie que les bénéfices diminuent.

Les chiffres sont désormais inclus comme éléments clés lors des réunions de présentation des résultats financiers. Lors de la réunion de présentation des résultats de UnitedHealth pour le deuxième trimestre 2026 en juillet,Dan Kueter a qualifié le processus IDR d’« inefficace ».Et “être exploité par des fournisseurs et des régions spécifiques”. Le directeur financier de UnitedHealth a souligné que le système d’arbitrage constitue un facteur qui entraîne des tendances de coûts commerciaux plus élevés. L’entreprise a également indiqué que…Le taux de soins médicaux de 86,7 % comprenait 860 millions de dollars de développements positifs sur la période précédente.– Cela signifie que, sans cette correction, le ratio serait encore pire.

La direction de UnitedHealth a prolongé le délai nécessaire pour que les marges commerciales reviennent à leur niveau normal, au-delà de 2027.Plus tard que prévu au départ.Le PDG de Cigna a déclaré que l’impact était « gérable ».Tout en reconnaissant que les coûts pourraient augmenter, surtout au quatrième trimestre. Les deux entreprises ont ajusté leurs prévisions annuelles – mais ces ajustements proviennent de la croissance supérieure et de la maîtrise des coûts dans d’autres domaines, et non de IDR.

Pourquoi cela change le cas d’investissement

Les actions des compagnies d’assurance santé ont été très intéressantes cette année. UnitedHealth a augmenté d’environ 38 % au cours des quatre derniers mois. Son cours était de 393 dollars à la clôture du 9 septembre, ce qui est bien supérieur à son moyenne sur 200 jours, qui se situait à 352 dollars, mais inférieur à sa moyenne sur 50 jours, qui était de 411 dollars. Elevance a augmenté d’environ 35 % au cours de la même période, avec un cours de 397 dollars. Le marché a récompensé les hausses de primes, la stabilité du Medicaid et les changements dans la gestion des entreprises.

Mais les coûts liés à l’IDR représentent une tendance structurelle unidirectionnelle au sein de ces marges, et ils augmentent plus rapidement que le chiffre d’affaires.Selon l’estimation de UnitedHealthcare, le coût supplémentaire des primes commerciales pourrait augmenter de 2 % à 6 %.. Le plan de santé pour les employés de l’État de New York a connu une augmentation de primes d’environ 10 % en 2025.En partie dû aux paiements supplémentaires de plus de 200 millions d’IDR.

Pour un investisseur qui évalue les valeurs des compagnies d’assurance santé, la question est de savoir si ce coût est pris en compte comme une charge supportable ou comme une taxe permanente. L’enthousiasme actuel du marché pour cette stratégie de réforme suggère que c’est le premier cas. Mais plusieurs facteurs indiquent plutôt que c’est le second cas.

Premièrement, le volume d’IDR continue de augmenter.Le total annuel de 2,6 millions de litiges en 2025 représente une augmentation de 77 %.Et les dépôts pour le premier semestre 2026 se poursuivent à un rythme accéléré.Le CMS a réduit les frais de dépôt de 115 dollars à 15 dollars par litige.À partir de juin 2026 – un changement qui rend les démarches pour les prestataires encore plus économiques.

Deuxièmement, les réformes législatives restent bloquées. Les assurances ont lancé une campagne publicitaire à haute valeur économique en juillet pour s’opposer au loi No Surprises Enforcement Act, qui renforcerait le contrôle du processus d’arbitrage. Les fournisseurs de services d’assurance et leurs partenaires du secteur privé ont réussi à empêcher les actions judiciaires et les efforts de lobbying visant à restaurer le standard QPA.

Troisièmement, l’incitation économique à ne pas rejoindre le réseau se renforce. Lorsqu’un fournisseur peut gagner 96 % des affaires de arbitrage, à un taux de 24 fois supérieur au taux de référence, il n’y a aucune raison commerciale rationnelle pour négocier un contrat plus avantageux en tant que membre du réseau.Le CBO a souligné que ce processus pourrait inciter les prestataires à rester en dehors du réseau.— L’opposé de l’intention initiale de la loi.

La configuration technique

Les actions de UnitedHealth testent le seuil de 50 jours à 411 dollars. C’est un niveau que l’action a été en dessous depuis les trois dernières semaines. Le seuil de 200 jours, à 352 dollars, constitue un niveau de support à long terme. L’indice RSI se situe à 44 – c’est un état neutre : ni sous-évalué, ni sur-évalué. La plage moyenne réelle est de 10,4 dollars, ce qui signifie que les mouvements quotidiens de l’action sont d’environ 2,6 %.

À partir de 393 $, le cours dispose d’environ 18 $ en dessous de la moyenne mobile à 50 jours, et de 41 $ en dessous de la moyenne mobile à 200 jours. Cet écart asymétrique favorise une possibilité de baisse, mais pas une confiance suffisante dans la poursuite de la croissance. La trajectoire sur 12 mois du titre, allant de 256 $ à 461 $, puis revenant aux niveaux actuels, montre qu’il s’agit d’une reprise qui est encore en phase de consolidation. La question pour les détenteurs est de savoir si l’accélération des coûts de production va empêcher cette reprise, même si les résultats trimestriels sont positifs dans d’autres domaines.

Elevance se trouve dans une situation similaire : son cours se situe juste au-dessus de sa moyenne mobile à 50 jours, qui est de 397 $, tandis que la moyenne mobile à 200 jours se situe à 360 $. La valeur de l’action a augmenté depuis 275 $ au début du mois de janvier, mais elle est actuellement environ 5 % en dessous de ses plus hauts niveau après les résultats financiers du deuxième trimestre. Le Public Policy Institute d’Elevance a publié une analyse détaillée des abus liés à IDR en juin, ce qui fait de cette entreprise l’une des sources les plus informées pour critiquer ce système auquel elle est confrontée.

Qu’est-ce qui changerait la thèse ?

Il y a trois événements qui pourraient modifier considérablement cette histoire pour les investisseurs.

Une réforme législative qui rétablirait le QPA en tant que facteur principal d’arbitrage, qui imposerait des sanctions pour les dépôts non éligibles, ou qui limiterait les multiples des indemnisations, permettrait de réduire instantanément les coûts. Le Bureau du budget du Congrès a reconnu que ce système ne produit pas les effets de maîtrise des coûts que les partisans espéraient, ce qui constitue l’opportunité que les réformateurs cherchent.

De plus, une contestation juridique réussie de la part des assurances contre les entreprises dominantes qui traitent les demandes d’identification médicale – en particulier HaloMD, qui fonctionne en tant qu’intermédiaire de facturation plutôt que comme prestataire clinique – pourrait perturber le système de traitement des demandes. Les assurances ont intenté des actions en justice, mais avec peu de succès jusqu’à présent. Elles affirment que de nombreuses demandes ne sont pas éligibles.Environ 40 % des litiges soumis sont considérés comme inéligibles par les entités IDR..

Le scénario défavorable s’accélère si les coûts liés à l’IDR obligent les assureurs à augmenter les primes, ce qui pousse les employeurs à choisir des plans financés par eux-mêmes ou à réduire l’inscription aux produits financés par l’employeur – c’est précisément cette tendance de croissance sur laquelle ces entreprises comptent pour se remettre sur pied.

Jusqu’à ce qu’un de ces facteurs se produise, l’IDR représente un facteur négatif qui s’inscrit dans les bénéfices des assureurs de santé. Ce facteur augmente chaque trimestre. C’est le coût de protéger les patients contre des factures inattendues – des factures que sont maintenant livrées par les investisseurs, et non par les consommateurs.