Los Cambios de Estructura del Saneamiento en EE.UU.: La Tensión entre la Estrategia de Trump y la Red de Soporte

El plan de salud anunciado por el presidente Trump presenta un marco estructural basado en un único principio: la codificación de los acuerdos voluntarios existentes entre las administraciones gubernamentales para la fijación de precios de los medicamentos, bajo el principio de nación más favorecida. El mecanismo principal consiste en un programa de descuentos directos para los consumidores. Un ejemplo de esto es el acuerdo reciente entre Eli Lilly y Novo Nordisk respecto a los medicamentos para la diabetes y la pérdida de peso relacionados con el GLP-1. Según este acuerdo, los pacientes que paguen en efectivo pueden acceder a los medicamentos semaglutide y tirzepatide a través de la plataforma TrumpRx, operada por el gobierno. El precio promedio mensual de estos medicamentos es…$350 por frascosSe ofrece un descuento del 30% en comparación con el precio de venta directa de los fabricantes, que es de 499 dólares. Los diseñadores del plan afirman que este enfoque podría resultar eficaz.En algunos casos, 80, 90% de descuentoEl objetivo es reducir los costos de prescripción y, al mismo tiempo, transferir dinero directamente a los bolsillos de los consumidores.

Pero este ambicioso marco existe en un estado de profunda contradicción con el régimen establecido de precios de los medicamentos de Medicare. La Ley de Reducción de la Inflación de 2022 creó un programa de negociación formal que fijó sus propios precios más bajos para medicamentos específicos de alto costo. La primera ronda de precios negociados de diez medicamentos de gran éxito, incluyendo disueltores de sangre y medicamentos para diabetes, se finalizó el año pasado y entrará en vigencia en 2026, con economías estimadas de1500 millones de dólares al añopara los beneficiarios de Medicare. La siguiente fase del programa, que afectará otros 15 medicamentos incluyendo Ozempic y Wegovy, se implementará en 2027. Estos precios negociados estarán obligados a ser un mínimo del 38% de la lista de precios de 2023.

La tensión es inmediata y de carácter estructural. El plan MFN se centra en aquellos medicamentos que tienen un alto costo y una alta demanda. Este plan crea un canal de descuentos voluntarios, lo cual podría socavar los precios negociados por el gobierno. Esto podría debilitar la posibilidad de ahorros que el programa IRA pretendía lograr. No se trata de una superposición menor de políticas; se trata de un conflicto fundamental entre dos visiones contradictorias sobre la fijación de precios de los medicamentos: una basada en acuerdos voluntarios con los consumidores y reembolsos directos, y la otra basada en negociaciones obligatorias por parte del gobierno. La falta de mecanismos detallados para la implementación y financiación del plan solo aumenta la incertidumbre, dejando al mercado en una situación compleja y potencialmente contradictoria, donde dos fuerzas de precios opuestas se enfrentarán.

La estrategia de MFN: una intervención estructural con consecuencias no deseadas

La estrategia de MFN (Most-Favored-Nation: país más favorito) del gobierno de Trump es una intervención estructural deliberada encaminada a comprimir los precios de los medicamentos. El efecto inmediato es brotante: para medicamentos cubiertos, como las glp-1, el precio directo para los consumidores podría caer a$350 al mesUn descuento del 30% sobre la tasa actual de $499. Este ahorro no es aislado. Los nueve acuerdos iniciales de fabricante prometen corte profundo en una amplia gama de fármacos para enfermedades crónicas, desde medicamentos para colesterol hasta fármacos para HIV y hepatitis C. Los arquitectos del plan ven esto como una poderosa herramienta para poner dinero directamente en los bolsillos de los consumidores y frenar lo que ven como precios excesivamente elevados.

Sin embargo, el diseño exclusivo de esta estrategia genera una nueva estructura de costos que podría ser desestabilizadora. Al concentrarse en los precios de venta a los beneficiarios del Medicaid y Medicare, así como en las compras directas al consumidor, el plan excluye explícitamente a un gran número de pacientes que tienen seguros privados. Esto crea un claro riesgo de transferencia de costos. Si los fabricantes se ven obligados a vender a precios muy reducidos a los pagadores públicos y a los pacientes que pagan en efectivo, la presión financiera para recuperar esas pérdidas podría dirigirse hacia las compañías de seguros privadas. El resultado podría ser un aumento en las primas y en los costos indirectos para los pacientes con seguros privados, lo cual socavaría el objetivo declarado del plan: lograr una accesibilidad universal. Además, esto podría generar nuevas desigualdades en el acceso a los servicios de salud.

La ambición del plan de convertir estos precios MFN en el nuevo referente para todos los pagadores enfrenta una resistencia significativa. Este plan se basa en un modelo voluntario, pero el uso por parte del gobierno de medidas coercitivas, como la amenaza de impuestos y el escrutinio regulatorio, plantea serias cuestiones legales respecto a la aplicabilidad de estos acuerdos. En general, el mercado podría resistirse a una convergencia forzada de precios. El cambio estructural de un sistema de precios múltiples hacia uno dominado por un solo nivel de precio establecido por el gobierno podría perturbar el delicado equilibrio entre los incentivos para la innovación y la inversión. Por ahora, esta estrategia funciona como un programa de descuentos eficaz. Pero su viabilidad a largo plazo depende de superar los obstáculos legales y de manejar la compleja realidad de que no todos los pacientes y pagadores pueden recibir el mismo trato.

El pilar de subsidios de seguros: una economía política de asequibilidad

La propuesta de la Casa Blanca para enviar billones de subsidios directamente a los consumidores es una alternativa con impulso político al modelo actual que se centra en los seguros. Tiene como objetivo dar a las personas más control sobre sus opciones de cobertura y evitar lo que la administración califica de ineficiencias en el sistema. Sin embargo, su viabilidad dependerá totalmente de superar una profunda división partidaria que ya ha paralizado la acción sobre el problema principal de la disponibilidad de precios.

Las limitaciones fiscales y políticas son muy graves en este momento. Los créditos impositivos especiales establecidos durante la pandemia, que han permitido que la cobertura de seguros sea asequible para millones de personas, van a volver a los niveles anteriores al año 2021 al final de este mes. Los demócratas han bloqueado todos los esfuerzos por extender estos créditos. Recientemente, los republicanos en el Senado votaron en contra de un proyecto de ley destinado a evitar un aumento en las primas de los seguros. La Oficina de Presupuesto del Congreso estima que, sin una extensión de estos créditos,4 millones de personas no podrán pagar seguroY se encuentran sin seguro. No es una proyección alejada; es una crisis que ya ha traído a muchos consumidores lejos del mercado durante la inscripción abierta.

En este vacío de opciones, los republicanos han presentado su propia alternativa: la Ley para Reducir las Préstamos de Salud para Todos los Estadounidenses. Este plan consistiría en reducir los costos de los seguros de salud para todos los estadounidenses.11%Se prevé que el número de personas sin seguro aumente en 300,000 anualmente. Ello se logra cortando el déficit federal, pero a costa de dejar a las personas sin cobertura. La aprobación de la legislación en la Cámara de Representantes es probable, pero enfrenta una certeza de muerte en el Senado, ya que los demócratas la oponen. Este bloqueo legal deja sin resolver la cuestión de subsidios, ya que su extensión de la vigencia de créditos importantes amenaza duplicar los premios médicos medios para muchos.

El modelo de subsidios destinados a los consumidores del White House, aunque es una extensión lógica de su plan general, no tiene un camino claro hacia el futuro. Carece de mecanismos detallados para su implementación y financiamiento, algo que sería crucial para los legisladores. En una economía política donde los riesgos son muy altos –millones de personas enfrentan mayores costos o pierden su cobertura–, esta propuesta corre el riesgo de convertirse en otro punto de discusión, en lugar de una solución viable. Por ahora, este programa de subsidios sigue siendo solo una promesa, sin convertirse en una política real. Se encuentra atrapado en un mar de estancamiento político.

Catalizadores, escenarios y el camino hacia la implementación

Ahora la viabilidad del plan depende de una caja de herramientas de catalizadores políticos y regulatorios a corto plazo. El test inmediato será el voto de la Cámara de Representantes en favor del proyecto de ley de atención médica republicana, que demostrará la unidad del partido y la des naturaleza política para la agenda más amplia de la administración. El mecanismo central del proyecto de ley, que implica una reducción de 11% de las primas, conlleva un alto coste: la Comisión de Balance Público de los Estados Unidos (CBO) calcula que implicaríaAumentar el número de personas sin seguro médico en 300,000 personas al año.Este duro resultado obligará a tomar conciencia sobre la promesa de tarifas más bajas y la realidad de expansiones en las lagunas de cobertura.

Al mismo tiempo, las negociaciones entre los dos partidos sobre la extensión de los subsidios del ACA son un punto de atención crucial. Las conversaciones ya se están dividiendo en torno a dos puntos principales de desacuerdo. Primero,restricciones a los abortosestán surgiendo como un obstáculo principal. En segundo lugar, y más directamente relevante para la rentabilidad del subsidio para los sectores de menor ingreso, es la batalla sobre los planes sin coste adicional. Los demócratas están presionando para mantener estos planes para evitar la pérdida de la cobertura, mientras que los republicanos argumentan que los planes fomentan la fraude. El resultado de esta negociación afectará directamente la estabilidad financiera del mercado individual y el capital político disponible para las otras iniciativas de administración.

No obstante, el hito más concreto para el poder de precios del gobierno se implementará en 2026. La primera ronda de precios negociados para diez medicamentos de gran éxito, incluyendo medicamentos que reducen la coagulación sanguínea y medicaciones para diabetes, entrarán en vigor este año. Estos precios, están obligados a ser un mínimo de38% de descuento sobre el precio de lista 2023Esto permitirá que el Medicare ahorre aproximadamente 1.5 mil millones de dólares al año. Este precio mínimo establecido por el gobierno servirá como un nuevo punto de referencia para todo el mercado. Esto podría presionar a las compañías de seguros privadas a adoptar modelos de negociación similares, o correr el riesgo de no estar al día con las nuevas tendencias del mercado. Al mismo tiempo, los acuerdos voluntarios del plan MFN crearán un canal de descuentos competitivo.

El camino hacia adelante está lleno de incertidumbres. Los fundamentos legales y políticos de la estrategia del MFN aún no han sido testados, mientras que el programa de negociación del IRA ya se ha convertido en una realidad concreta y operativa. Los próximos meses determinarán si el plan del gobierno podrá superar las dificultades relacionadas con las votaciones en la Cámara de Representantes, las negociaciones sobre subsidios y la implementación de los precios negociados por el IRA. El resultado estructural será que el mercado de salud tendrá que lidiar con dos fuerzas poderosas y potencialmente contradictorias: un umbral de precios impuesto por el gobierno, según lo establecido por el IRA, y un programa de descuentos voluntario, según lo propuesto por el MFN. El equilibrio entre estas dos fuerzas determinará la accesibilidad y asequibilidad del mercado de salud durante los próximos años.