Los Cambios de Estructura del Saneamiento en EE.UU.: La Tensión entre la Estrategia de Trump y la Red de Soporte

El plan de atención de salud anunciado por el presidente Trump presenta un marco estructural basado en una sola, vergonzosa columna: codificar las existentes, voluntarias, condiciones de precios farmacéuticos de MFN (el país con el mejor trato en el comercio) en la ley. El mecanismo central es un programa de descuento directo a los consumidores, por ejemplo el reciente acuerdo con el Eli Lilly y el Novo Nordisk sobre los medicamentos para diabetes y pérdida de peso, bajo el cual los pacientes que paguen con efectivo (los elegibles) pueden acceder a semaglutido y tirzepatide a través de la plataforma del gobierno TrumpRx, a un precio mensual promedio de$350 por los frascos.Un descuento del 30 por ciento desde el precio directo al consumidor de fabricantes de $ 499. Los arquitectos de este plan argumentan que este enfoque podría proveerDescuentos del 80% y 90%, en algunos casos.El objetivo es reducir los costos de prescripción y permitir que el dinero llegue directamente a los bolsillos de los consumidores.

Sin embargo, este marco ambicioso existe en un estado de profunda contradicción con el sistema actual de fijación de precios de los medicamentos bajo el programa Medicare. La Ley de Reducción de la Inflación de 2022 estableció un programa de negociaciones que permite fijar precios más bajos para ciertos medicamentos de alto costo. La primera ronda de precios negociados para diez medicamentos importantes, incluyendo anticoagulantes y medicamentos para el tratamiento del diabetes, se finalizó el año pasado. Estos precios entrarán en vigor en 2026, con ahorros estimados en…$1.5 mil millones anualmentePara los beneficiarios de Medicare. La próxima fase del programa, que tendrá como objetivo otros 15 medicamentos, entre ellos Ozempic y Wegovy, se implementará en el año 2027. Los precios negociados para estos medicamentos deben ser, como mínimo, un 38% más bajos que los precios indicados en la lista de 2023.

La tensión es inmediata y estructural. El plan de los MFN ataca los mismos medicamentos de alto costo y alta demanda que el programa de la IRA está diseñado para congelar. Crea un canal de descuento voluntario paralelo que podría subestimar los precios de negociación del gobierno, potencialmente socavando la fuerza de negociación y los ahorros que el IRA está diseñado para lograr. Esta no es una superposición de políticas menor; es un conflicto fundamental entre dos visiones concurrentes de la farmacovigilancia - una basada en acuerdos voluntarios de mercado y rebajas directas a consumidores, la otra en el enfoque de negociación gubernamental obligatorio. La falta de estrategias detalladas de implementación y de mecanismos de financiamiento para el plan solo profundiza la incertidumbre, dejando que el mercado navegue un paisaje complejo y potencialmente contradictorio donde dos fuerzas poderosas y contradictorias de determinación de precios están listas para conflictar.

La Estrategia de MFN: Una Intervención Estiluctural con Consecuencias No Deseadas

La estrategia de la administración Trump de Nación Más Favorables es una intervención estructural deliberada, cuyo objetivo es reducir los precios de los medicamentos. Su efecto inmediato es bastante significativo: para los medicamentos cubiertos, como los GLP-1, el precio directo al consumidor podría disminuir drásticamente.$ 350 al mesSe ofrece un descuento del 30% sobre el precio actual de 499 dólares. Este descuento no es algo aislado. Los nueve acuerdos iniciales con los fabricantes prometen reducciones significativas en el precio de una amplia gama de tratamientos para enfermedades crónicas, desde medicamentos para la presión arterial alta hasta medicamentos para el VIH y la hepatitis C. Los responsables de este plan consideran que esto representa una herramienta poderosa para poner dinero directamente en los bolsillos de los consumidores y reducir lo que ellos ven como precios excesivos.

Sin embargo, el diseño excluyente de esta estrategia genera una nueva estructura de costos que podría ser desestabilizadora. Al centrarse en los beneficiarios de Medicaid y Medicare, así como en las compras directas a los consumidores, el plan excluye explícitamente a un gran número de pacientes que tienen seguros privados. Esto crea un claro riesgo de transferencia de costos. Si los fabricantes se ven obligados a vender a precios muy reducidos a los pagadores públicos y a los pacientes que pagan en efectivo, la presión financiera para recuperar esas pérdidas podría redirigirse hacia las compañías de seguros privadas. El resultado podría ser un aumento de las primas y de los costos directos para los pacientes con seguros privados, lo cual socavaría el objetivo declarado del plan: lograr una accesibilidad universal. Además, esto podría crear nuevas desigualdades en el acceso a los servicios de salud.

La ambición del plan de hacer que las tarifas MFN sean el nuevo punto de referencia para todos los intermediarios enfrenta un rechazo significativo. Enfoca un modelo voluntario, pero el uso de la administración de la presión ejecutiva de amenazas de tarifas y los controles regulatorios plantea cuestiones legales serias acerca de la efectividad de estos acuerdos. De forma más amplia, el mercado podría resistir una convergencia de precios forzada. El cambio estructural de un sistema de fijación de precios con múltiples niveles a un que se encamina a una única tarifa MFN impuesta por el gobierno podría interrumpir la delicada balanza de incentivos para la innovación y los inversiones. Por el momento, la estrategia tiene el efecto de un poderoso programa de descuentos dirigido. Pero su viabilidad a largo plazo depende de superar las barreras jurídicas y navegar la realidad compleja de que no todos los pacientes y los intermediarios pueden ser tratados de la misma manera.

El pilar de subsidios de seguros: una economía política de la asequibilidad

La propuesta de la Casa Blanca de enviar miles de millones de dólares en subsidios directamente a los consumidores es una opción política que pone una piedra angular al modelo actual centrado en las compañías de seguros. El objetivo es dar a las personas un mayor control sobre sus opciones de cobertura y evitar las que la administración califica de ineficiencias en el sistema. Sin embargo, la viabilidad del plan dependerá en gran parte de superar una profunda división partidaria que ya paraliza las acciones respecto a la cuestión central de la accesibilidad.

Las limitaciones fiscales y políticas son muy graves en este momento. Los créditos fiscales especiales establecidos durante la pandemia, que han permitido que los costos de la cobertura de seguros se mantuvieran razonables para millones de personas, van a volver a los niveles anteriores al año 2021 a finales de este mes. Los demócratas han bloqueado los esfuerzos por extender estos créditos. Recientemente, los republicanos en el Senado votaron en contra de un proyecto de ley destinado a evitar un aumento en los costos de los seguros. La Oficina de Presupuesto del Congreso estima que, si no se extienden estos créditos,4 millones de personas no podrán pagar la coberturaY eso hace que muchas personas se vuelvan sin seguro. No se trata de algo lejano en el futuro; se trata de una crisis inminente que ya ha llevado a algunos consumidores a abandonar el mercado durante el período de inscripción abierta.

En este vacío de opciones, los republicanos han presentado su propia alternativa: la Ley para reducir las primas de seguro médico para todos los estadounidenses. Este plan consistiría en reducir las primas de seguro.11%Se proyecta que el número de personas sin seguro aumente en 300,000 anualmente. Esto se logra mediante la reducción del déficit federal, pero el precio que se paga es dejar a las personas sin cobertura médica. Es probable que el proyecto de ley sea aprobado en la Cámara de Representantes, pero enfrenta un destino inevitable en el Senado, donde los demócratas se oponen a él. Este impase legislativo deja sin resolución la cuestión de los subsidios, y la expiración de los créditos clave amenaza con duplicar los primas para muchas personas.

El modelo de subsidio directo para consumidores de la Casa Blanca, aunque sea un extensión lógica de su plan más amplio, entra en esta lucha sin una ruta clara hacia adelante. Carece de detalles de implementación y mecanismos de financiamiento que serían cruciales para los legisladores. En una economía política donde las posibilidades son tan altas -millones que enfrentan costos más altos o no tienen cobertura- la propuesta corre el riesgo de convertirse en otra disputa sin soluciones viables. Por ahora, el pilar del subsidio permanece un compromiso, no una política, atravesando un mar de bloqueos partidarios.

Catalizadores, escenarios y el camino hacia la implementación

La viabilidad del plan ahora depende de una serie de catalizadores políticos y normativos a corto plazo. La prueba inmediata es el voto de la Cámara de Representantes sobre la propuesta de reforma de salud del partido, que demostrará la unidad del partido y el apetito político para la agenda general de la administración. El mecanismo central del proyecto, una reducción de 11 porciento de la prima, viene con un costo muy alto: el CBO proyecta queaumentar el número de personas sin seguro en más de 300,000 personas al añoEste resultado tan negativo obligará a un reexamen de las promesas de reducir las primas, en comparación con la realidad de los aumentos en los intervalos de cobertura de seguros.

En paralelo, la negociación bipartidaria sobre la extensión de las subvenciones de la ley de atención de salud (ACA) es un punto de mira crítico. Ya hay dos puntos clave en las conversaciones. Primero,Restricciones relacionadas con el abortoSe está convirtiendo en un importante obstáculo. En segundo lugar, y lo que es más relevante en términos de la asequibilidad de los subsidios para las personas con menor ingreso, está la disputa sobre los planes de seguro con primas cero dólares. Los demócratas intentan mantener estos planes para evitar la pérdida de cobertura, mientras que los republicanos argumentan que esto fomenta la fraude. El resultado de esta negociación tendrá un impacto directo en la estabilidad financiera del mercado individual, así como en el capital político disponible para las demás iniciativas del gobierno.

Sin embargo, el criterio más concreto para medir el poder de fijación de precios por parte del gobierno se implementará en el año 2026. La primera ronda de precios negociados para diez medicamentos importantes, entre los que se incluyen anticoagulantes y medicamentos para tratar la diabetes, entrará en vigor este año. Estos precios estarán establecidos como mínimos.38% off de la lista de 2023, ahorrará a Medicare un ahorro de 1.5 mil millones de dólares anuales. Este precio oficial por debajo del mercado creará un nuevo punto de referencia para todo el mercado. Puede presionar a los seguros privados para que adopten modelos de negociación similares o correr el riesgo de parecerse a un plan de negociación de terceras partes, incluso cuando los acuerdos voluntarios de MFN crean un canal de descuento competitivo.

El camino hacia adelante está lleno de incertidumbres. Los fundamentos legales y políticos de la estrategia del MFN aún no han sido probados. Por otro lado, el programa de negociación del IRA ya se ha convertido en una realidad operativa concreta. Los próximos meses determinarán si el plan del gobierno podrá superar las dificultades relacionadas con las votaciones en la Cámara de Representantes, las negociaciones sobre subsidios y la implementación de los precios negociados por parte del IRA. El resultado estructural será que el mercado de salud tendrá que lidiar con dos fuerzas poderosas y potencialmente contradictorias: el umbral de precios impuesto por el gobierno, según lo establecido por el IRA, y el programa de descuentos voluntario, según lo establecido por el MFN. El equilibrio entre estas dos fuerzas determinará la accesibilidad y precios de los servicios de salud en los próximos años.