El giro estructural de Medicare Advantage en 2026: el crecimiento de los pagos vs la contracción de las prestaciones

El entorno regulador para Medicare Advantage está pasando por una rotación estructural. El paquete de normas de 2026 emitido por el CMS marcan un claro doble mandato: incrementar los pagos de la administración a los planes mientras codifican simultáneamente nuevas restricciones a los beneficios que pueden ofrecer. Esta combinación indica un cambio de una era de expansión a una de límites definidos.

Se está alimentando el motor financiero. Se espera que los pagos del gobierno a los planes de precaución sanitaria aumenten en promedio unUn 5,06% entre 2025 y 2026. Este aumento se debe a una tasa de crecimiento efectiva más alta del 9,04 % que utiliza como referencia para establecer las prestaciones. Una de las principales causas de esta mayor tasa de crecimiento es la culminación de una fase de tres años de incorporación que eliminó los costos de la enseñanza médica de los cálculos de las prestaciones de servicio. Al finalizar este ajuste, el CMS está incrementando efectivamente la financiación de referencia disponible para los planes en el año próximo.

Pero este incremento en el financiamiento se ve acompañado de un endurecimiento de las normas de beneficios. Esta regla codifica una lista no exhaustiva debeneficios suplementarios especiales no admisibles para pacientes con enfermedades crónicas, que prohíbe explícitamente la cobertura de artículos como alcohol, tabaco, seguro de vida y cirugías estéticas. Este movimiento responde directamente a la Bipartisan Budget Act de 2018, que autorizaba estos beneficios más amplios. Ahora, la CMS está imponiendo controles para garantizar que los beneficios suplementarios tengan una expectativa razonable de mejorar o mantener la salud de los miembros que sufren enfermedades crónicas.

La conclusión es un marco de política que reconoce el aumento del costo de la atención proporcionando más financiamiento, pero lo hace con una intención clara de controlar el desperdicio y asegurar que los beneficios se dirijan apropiadamente. Representa una maduración del programa, moviéndose de una fase de autorización generosa a una de supervisión estructurada.

Las medidas de descacerización del Servicio de Comercio de Bienes y Servicios de China: ¿qué se está eliminando realmente?

La expansión de los beneficios de Medicare Advantage se está controlando. Una nueva norma que entrará en vigencia el 1 de enero de 2026, codifica una lista de beneficios suplementarios inadmisibles en casos de pacientes crónicos, eliminando directamente servicios que algunos planes habían ofrecido anteriormente. Esto marca un claro cambio estructural en comparación con la expansión autorizada por la Ley Bipartidista del Presupuesto de 2018, que primero permitió a los planes proporcionar beneficios no relacionados con la salud a personas mayores de edad que cumplieran los requisitos si mejoraban o mantenían la salud de manera razonable.

La regla establece barreras de seguridad con la enumeración de ejemplos específicos de servicios que no cumplen el estándar de mejora de la salud. Estos incluyenalcohol, tabaco, seguro de vida y cirugía estética. La medida tiene como objetivo proporcionar transparencia y mayor certeza tanto para los planes como para los beneficiarios. Sin embargo, su impacto inmediato es restringir la cobertura de personas mayores que dependen de estos servicios como parte de su gestión de la atención.

Por ejemplo, el beneficio de Humana para las asistencias de la atención de condiciones crónicas, que ayuda a cubrir los costos de artículos aprobados como ropa, comidas y transporte, excluye explícitamenteprémios de seguros de cualquier tipoLa nueva normativa codifica ahora esta exclusión a nivel federal, eliminando ambigüedades. Asimismo, los planes que cubrían anteriormente artículos comopensiones de velatorio o de hospitalya no será permitido hacerlo bajo el marco del SSBCI.

Lo importante es que se reducirá la gama de beneficios suplementarios. Aunque la reglamentación no elimina todos los beneficios no esenciales, sí elimina un conjunto de servicios de alto costo no relacionados con la salud. Este cambio afectará directamente la propuesta de valor de algunos planes de Medicare Advantage para personas inscritas con enfermedades crónicas, reorientando la atención hacia el mantenimiento de la salud y aumentando posiblemente el costo que tendrán que pagar las personas por sus necesidades no médicas.

Impacto financiero y contexto competitivo

Las dinámicas financieras del mercado de Medicare Advantage están cambiando de tal forma que pondrán a prueba la rentabilidad y reconfigurarán la competencia. Mientras que el promedio mensual de primas de todos los afiliados se estima en14,00 $ en 2026, la estructura de ese costo está cambiando. La mayoría de los planes están a precios que atraen a los miembros, con el 67 % de los planes de MA-PD que cobran un prima adicional por encima del prima de la Parte B. Esta estrategia de precios, que ofrece beneficios adicionales, como los de odontología y visión, es un factor clave en el crecimiento de las matrículas. Sin embargo, también complica las marjas de nivel de plan, sobre todo dado que los aseguradores enfrentan costos crecientes para estos servicios suplementarios. El pago del gobierno federal a los planes privados es ya más alto que el gasto tradicional de Medicare, y esta tendencia continuará presionando la rentabilidad de los planes a medida que crezca la matrícula.

Esta reducción de la rentabilidad ocurre en paralelo a una consolidación significativa del paisaje de proveedores. A pesar de que las opciones de planes son estables para el beneficiario medio, el número total de planes a nivel nacional se redujo en un 9% hasta3373 en 2026. Los dos aseguradores más grandes, UnitedHealthcare y Humana, están retirándose activamente de los mercados locales, saliendo de más condados que los que ingresan. Esta retirada estratégica sugiere una recalibración de los lugares en los que los aseguradores esperan generar retornos suficientes, probablemente impulsada por las presiones de costos locales y un deseo de enfocarse en segmentos más rentables. El resultado es un mercado en el que el beneficiario promedio todavía tiene 32 opciones de planes, pero el campo de la competencia se está reduciendo.

El aumento de matrículas también se está desacelerando, lo que tiene implicaciones directas en el gasto federal y las economías de los aseguradores. La matrícula aumentó un 4% en 2025 a34,1 millones de personas beneficiarias, con el porcentaje de beneficiarios elegibles en MA alcanzando el 54%. Sin embargo, este índice de crecimiento ha disminuido en relación al año anterior. Lo que es más importante, la expansión se concentra cada vez más en planes especializados, particularmente en aquellos para beneficiarios que cumplen con las dos condiciones. Este cambio hacia poblaciones de mayores costos y más complejas puede generar pagos más altos para los aseguradores, pero también exige una gestión de atención más intensiva, complicando aún más la ecuación de la rentabilidad.

La conclusión es que el mercado está en transición. La combinación de la cantidad reducida de planes o de planes que disminuyen, una desaceleración del crecimiento en cuanto a inscripciones y una competencia de precios intensa para los planes estándar, está creando una situación más difícil para la rentabilidad. Los ganadores serán aquellos aseguradores que puedan navegar por esta consolidación, gestionar el costo de beneficios adicionales y brindar un servicio eficiente para la parte creciente de una población compleja y más costosa. Por el momento, la presión financiera es cada vez mayor, incluso mientras que la escala del programa continúa expandiéndose.

Beneficio contracción y comercio de consumidores

El panorama de las ventajas de la Medicare de 2026 muestra una reducción clara de los beneficios suplementarios de los planes individuales estándar, forzando un equilibrio entre la participación en el coste básico y los beneficios adicionales. La participación de estos planes que ofrecen un beneficio de comida ha caído hasta57 % en 2026 de 65 % en 2025, mientras que los beneficios de transporte cayeron a un 24%. Este retiro de los beneficios no esenciales es una reducción material de la propuesta de valor para muchos afiliados, a quienes cada vez se les pide más que elijan entre una prima más barata y un conjunto más amplio de servicios.

La tendencia es aún más pronunciada en los planes de necesidades especiales (SNPs), que están viendo un paquete de beneficios cambiantes. Mientras que la proporción de transporte se ha reducido a 67% de 81% y los beneficios de comidas a 66% de 73%, los SNPs se están expandiendo en otras áreas. La proporción de servicios de apoyo en domicilio se elevó a 25% de 17%, y el apoyo de cuidadores saltó a 16% de 5%. Este cambio sugiere que los SNPs están ajustando sus beneficios hacia las necesidades de atención crónica más intensa, diferenciándose de los planes estándar que están reduciendo.

La mejora nominal que tienen los inscritos es la protección de los costos básicos. El límite máximo de gastos propios para servicios de la red bajo los planes de A.M. se reducirá a$9,250 en 2026, una reducción ligera en comparación con el año anterior. Esto representa un pequeño margen para protegerse de gastos desesperados, pero lo que se está ocurriendo es una reducción generalizada de prestaciones adicionales. Para los consumidores, el costo-beneficio se vuelve más agudo: obtienen un poco más de protección contra las facturas elevadas, pero menos de los servicios adicionales que una vez eran la característica principal de la propuesta de valor de Málaga.

Situaciones futuras y catalizadores principales

El camino de Medicare Advantage en 2026 se basa en un delicado equilibrio entre un incremento significativo de los pagos y nuevas restricciones a las ganancias. La trayectoria de crecimiento del sector se decidirá por la forma en que los beneficiarios y los aseguradores respondan a estas fuerzas duales.

La primera métrica crítica a observar es el impulso de matriculación. Después de unaTasa de crecimiento del 4% en 2025el ritmo se desaceleró respecto al 7% del año anterior. Cualquier aceleración o desaceleración adicional en los datos del registro de 2026 señalará si los beneficiarios siguen siendo atraídos por las ventajas del programa a pesar de las nuevas reglas. La Oficina de Presupuesto del Congreso proyecta que la participación de los beneficiarios de Medicare en el programa de prestaciones a cargo del estado aumentará a 64% para 2034, pero la tendencia a corto plazo será un indicador clave de la salud del programa.

Para las aseguradoras, el objetivo principal depende de siUn incremento medio del 5,06% en el pagoes suficiente para compensar las pérdidas de ingresos. Una limitación importante es la reducción de prestaciones complementarias. A partir de 2026, los planes ofrecen menos extras como transportes o prestaciones sin receta, al tiempo queUna participación de planes que ofrecen beneficios de transporte que disminuyen a un 24‍‏%Esta reducción en las prestaciones "libres" podría afectar el número de participantes, lo que aumentará la presión sobre los mayores pagos para mantener la rentabilidad. El desempeño de los actores más grandes del sector, como UnitedHealthcare y Humana, será una lectura directa de esta dinámica.

Los catalizadores de corto plazo afectarán directamente los costes no asumidos.renewal automático del Medicare Prescription Payment Planproporciona estabilidad para el coste de las medicinas. Lo que es más significativo,Los precios más bajos de medicamentos negociados por Medicare comienzan el 1 de enero de 2026, con 10 medicamentos de alto costo que recibirán un tope de precios. Se espera que esto disminuya el gasto de los beneficiarios en $1,500 millones al año, un beneficio tangible que podría influir en la elección de planes.

La conclusión es que el sector se encuentra en una fase de cambio. El aumento del 5,06% en los pagos es un apoyo sustancial, pero debe contrarrestar la erosión de los beneficios adicionales y las probabilidades de que se detenga el proceso de inscripción. En los próximos meses se descubrirá si la historia de crecimiento del programa se mantiene intacta o si empiezan a romperse las nuevas limitaciones.