La administración del sistema de salud propone reglas para modernizar los pagos hospitalarios y ampliar las opciones de los pacientes en 2026

El CMS ha propuesto reglas para pagos hospitalarios a partir de 2026, con la intención de reducir los costos a cargo de los beneficiarios de Medicare, ampliar las opciones de atención que reciban los pacientes, aumentar la rendición de cuentas y la transparencia de los hospitales y preservar el Fondo Fiduciario de Medicare del desperdicio y el abuso. Las propuestas incluyen el hecho de igualar los pagos por ciertos servicios que se brinden en hospitales y en instalaciones fuera de campus, y terminar con la lista de pacientes internados para dar a los médicos mayor flexibilidad en la determinación del entorno más apropiado clínicamente para la atención.

Los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han propuesto normativas para los pagos hospitalarios en el año 2026 con el objetivo de reducir los gastos por cuenta propia para los beneficiarios de Medicare, ampliar las opciones en cuanto al lugar en el que los pacientes reciban atención, aumentar la responsabilidad y transparencia de los hospitales y salvaguardar el Fondo de Fiduciario de Medicare de desechos y abuso. Las propuestas, descritas en la normativa CMS-1834-P, incluyen la igualación de pagos para ciertos servicios prestados en hospitales y en instalaciones fuera del campus, así como el abandono gradual de la lista de pacientes de día para dar a los médicos mayor flexibilidad para determinar el entorno más clínicamente adecuado para la atención[1].

Una propuesta importante es la actualización del 2,4 % del sistema de pagos prospectivos para pacientes externos en hospitales (OPPS) de los costes de hospitales y centros quirúrgicos ambulatorios (ASC) que cumplan los requisitos de presentación de informes sobre calidad. Esta actualización se basa en un incremento de 3,2 % de la cesta de mercado de hospitales, ajustado por un ajuste de productividad de 0,8 puntos porcentuales. Asimismo, se propone que los costes de los ASC incrementen un 2,4 % en los casos que cumplan los requisitos de presentación de informes sobre calidad[1].

El CMS también propone ampliar el método para controlar aumentos innecesarios en el volumen de servicios ambulatorios, en especial en los servicios de administración de medicamentos que se prestan en las dependencias de prestadores fuera del campus (PBD). Este aumento busca evitar que Medicare y los beneficiarios paguen sustancialmente más en la PBD fuera del campus a excepción que en la clínica del médico para algunos servicios]1].

Para dar a los beneficiarios más opciones sobre dónde recibir tratamiento, con la posibilidad de reducir los gastos que no se cubren con el seguro, la CMS propone eliminar paulatinamente la lista de procedimientos de hospitalización (IPO) a lo largo de un periodo de 3 años, comenzando por la eliminación de 285 procedimientos, mayoritariamente musculoesqueléticos, para el año fiscal 2026. Esta propuesta permitiría que estos servicios fueran cubiertos por Medicare en los hospitales de atención ambulatoria cuando fuese clínicamente apropiado, permitiendo a los médicos una mayor flexibilidad para determinar el lugar más conveniente para la prestación de los servicios[1]

Adicionalmente, el CMS propone cambios a la Lista de Procedimientos Coberturados por el ASC (ASC CPL) para modificar los criterios estándar generales y eliminar cinco criterios generales de exclusión. Estos cambios pretenden mantener la seguridad de los beneficiarios de Medicare, permitiendo que los médicos ejerzan su criterio médico y aumentando la flexibilidad para que los pacientes elijan entre más establecimientos de atención para procedimientos quirúrgicos.[1]

El CMS también propone una reducción anual del 2% en el factor de conversión de OPPS aplicable a los artículos y servicios no farmacéuticos con la entrada en funcionamiento del año 2026, a fin de compensar el incremento de los pagos de artículos y servicios no farmacéuticos realizados desde el año 2018 hasta el año 2022 como consecuencia de la Política de Pagos 340B. Se espera que esta reducción alcance los $7.800 millones de incremento en los pagos de artículos y servicios no farmacéuticos en el año 2031[1].

Además, el CMS propone despachar los productos de sustitución de la piel de los procedimientos de aplicación asociados y establecer distintos CDP basados en las características relevantes del producto. Este cambio tiene como objetivo reconocer las diferencias clínicas y de recursos entre los distintos tipos de productos e incentivar la competencia para la creación de productos más innovadores, generando, asimismo, economías significativas para el fondo fiduciario de Medicare.[1].

Por último, el CMS solicita comentarios sobre las políticas de pago de Software como Servicio (SaaS) bajo el OPPS, incluyendo las lecciones aprendidas aplicables de los acuerdos de pago asumidos y las contribuciones que ayuden a incorporar el valor subyacente de las tecnologías en la práctica médica a la política de pago.[1].

Estas normas propuestas, si se finalizan, afectarán de manera significativa los pagos de los hospitales y los costos no cubiertos de los beneficiarios de Medicare, además de la totalidad del panorama de la atención de salud en los Estados Unidos.

Referencias:
[1] https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/calendar-year-2026-hospital-outpatient-prospective-payment-system-opps-and-ambulatory-surgical