La brecha de 15 mil millones de dólares: algo que ningún inversor considera como una oportunidad para los resultados financieros de las compañías de seguros de salud.

Hiciste todo correctamente en cuanto al seguro de salud. Elegiste un hospital que forma parte del programa de cobertura del seguro, obtuviste la recomendación necesaria y te mantuviste dentro del alcance del plan. Pero el anestesiólogo que entró en la sala de operaciones no estaba incluido en el programa de cobertura del seguro. Tres meses después, recibiste una factura por $12,000.

Esa historia, el impacto personal causado por los facturas médicas inesperadas, es la razón por la cual el Congreso aprobó la Ley “No Surprises” en 2020. La ley tenía como objetivo eliminar esas facturas inesperadas y obligar a las compañías de seguros y a los proveedores a gestionar los pagos en secreto.

La ley eliminó la factura del paciente. Pero creó algo mucho más costoso, algo que los inversores en acciones de seguros de salud han ignorado en gran medida: un sistema de arbitraje que…$14.85 mil millones para los proveedores en 2025, un aumento tres veces más que los $4 mil millones en 2024.Los proveedores ganan.El 85 por ciento de estas disputasLa ganancia media es 4.5 veces mayor que la tasa típica dentro de la red. Y el cronómetro sigue funcionando.

Esto no es una información adicional sobre la política de seguros. Se trata de un costo estructural que afecta directamente a las relaciones de pérdida médica de UnitedHealth Group, Elevance Health, Cigna y todos los otros proveedores de servicios médicos. Además, este costo está aumentando más rápido de lo que los primas pueden compensar.

El mecanismo que nadie pretendía construir.

Cuando un proveedor que no forma parte de la red y una compañía de seguros no logran llegar a un acuerdo sobre el monto del pago en caso de facturación inesperada cubierta por el seguro, cualquiera de las partes puede presentar la disputa ante un panel de resolución independiente de conflictos. Un árbitro decide entre una oferta o la otra. Este es un sistema llamado “arbitraje al estilo béisbol”, cuyo objetivo es llevar a ambas partes hacia un acuerdo moderado.

En lugar de eso, incentivó la agresividad. Los proveedores aprendieron rápidamente que presentar ofertas muy altas para comenzar el proceso era una estrategia efectiva, ya que los árbitros rara vez les castigan por ello. Los tribunales derogaron las normas regulatorias que obligaban a que las cantidades pagadas estuvieran relacionadas con la tasa media dentro de la red; es decir, con la “cantidad de pago calificada” o QPA. De esta manera, el proceso quedó sin ningún tipo de referencia basada en estándares de mercado.

Los datos matemáticos del último año completo son alarmantes. Los costos totales relacionados con IDR en 2025 alcanzaron16.6 mil millones de dólaresCuando se incluyen los $15.6 mil millones en los pagos correspondientes a las indemnizaciones que superaron los precios establecidos en la red, los $4.2 mil millones en costos administrativos internos para las partes involucradas, y los $2.7 mil millones en tarifas de arbitraje por parte de las entidades arbitrales, los costos acumulados durante cuatro años hasta 2025 ascienden a…22.4 mil millones de dólaresEsto es mucho más que las estimaciones iniciales de 5 mil millones de dólares, que abarcaban solo el período de 2022 a 2024.

El volumen indica la historia de un sistema que se ha vuelto crónico. Las disputas se registran en gran cantidad.100 veces la proyección del CMSCuando la ley entró en vigor. Solo en los primeros cinco meses de 2026, aproximadamente…Se presentaron 1,4 millones de reclamaciones.El gobierno federal estimó inicialmente que había aproximadamente 22,000 disputas al año.

¿Quién está ganando… y quién paga?

Tres organizaciones controlaron más de tres cuartas partes de todas las líneas de resolución de disputas en el año 2025.Radiology Partners representó el 30 por ciento.HaloMD era una organización intermediaria que presentaba reclamaciones en nombre de los proveedores. Controlaba el 27% del mercado. TeamHealth, otra empresa multispecializada apoyada por fondos de inversión privados, obtenía el 20% de las ventas. Su tasa de éxito era aún más alta que la media.Radiology Partners ganó el 96 por ciento de los casos; TeamHealth, el 95 por ciento..

La división por especialidades es reveladora.La medicina de emergencia y la radiología representan el 41 por ciento y el 29 por ciento de los conflictos.Por volumen, cada uno de ellos tiene su propio valor. Pero en términos de valor monetario, la cirugía y la neurología dominan, aunque cada una represente solo el 5 por ciento de las líneas de disputa. Las disputas relacionadas con cirugía sumaron…$3.8 mil millones en premiosLas disputas relacionadas con la neurología generaron 2.02 mil millones de dólares. La compensación promedio en el área de neurología fue…24.5 veces el valor de referenciaEn la cirugía plástica, fue 32.4 veces más.

Del otro lado de la mesa se encuentran las compañías de seguros de salud. Estas empresas absorben los costos a través de sus ratios de atención médica: el porcentaje de ingresos por primas que se destinan a reclamaciones médicas. Un aumento en este ratio significa una pérdida de margen, punto final.

Los números ahora se incluyen como elementos específicos en las llamadas de presentación de resultados. Durante la llamada de presentación de resultados de UnitedHealth en el segundo trimestre de 2026, en julio…Dan Kueter consideró que el proceso IDR era “ineficaz”.“Y también se somete a la explotación por parte de proveedores y regiones específicas”. El director financiero de UnitedHealth señaló que el sistema de arbitraje es un factor que contribuye a las tendencias de costos comerciales elevados. La empresa señaló que…La proporción de atención médica del 86.7 por ciento incluyó 860 millones de dólares en desarrollo positivo desde el período anterior.Es decir, sin ese esfuerzo de recuperación, la proporción habría sido aún peor.

La dirección de UnitedHealth extiende el plazo para la recuperación de las ganancias comerciales más allá del año 2027.Más tarde de lo que se había previsto inicialmente.El director ejecutivo de Cigna dijo que el impacto era “gestionable”.Aunque se reconocen los costos que podrían aumentar, especialmente en el cuarto trimestre. Ambas empresas elevaron sus proyecciones para todo el año; pero esos aumentos provienen de crecimiento superior y control de costos en otros áreas, no de IDR.

¿Por qué esto cambia el caso de inversión?

Las acciones de las compañías de seguros de salud han sido una historia interesante este año. UnitedHealth ha aumentado aproximadamente un 38% en los últimos cuatro meses; su precio al cierre del 9 de septiembre fue de 393 dólares, lo cual es mucho más alto que su promedio de 200 días, que es de 352 dólares, pero menor que su promedio de 50 días, que es de 411 dólares. Elevance también ha aumentado un 35% en el mismo período, con un precio de 397 dólares. El mercado ha recompensado los aumentos en los precios de las primas, la estabilidad del programa Medicaid y las mejoras en la gestión de las empresas.

Pero los costos de IDR son una tendencia estructural unidireccional dentro de esos márgenes, y crecen más rápido que el ingreso total.La propia estimación de UnitedHealthcare indica que el aumento en los costos de primas comerciales es de entre el 2% y el 6%.. El plan de salud para empleados del estado de Nueva York experimentó un aumento de premium del aproximadamente el 10% en 2025.Parte de esto se debe a los pagos adicionales de más de 200 millones de IDR.

Para un inversor que evalúa las valoraciones de las compañías de seguros de salud, la cuestión es si este costo se considera como un factor negativo manejable o como una “tasa de impuesto permanente”. El entusiasmo actual del mercado por esta narrativa sugiere que se trata de un factor negativo manejable. Pero varios factores apuntan a que se trate de una tasa de impuesto permanente.

En primer lugar, el volumen de IDR sigue aumentando.El total anual de 2025, de 2.6 millones de disputas, representó un aumento del 77 por ciento.Y las declaraciones correspondientes al primer semestre de 2026 continúan a un ritmo acelerado.CMS redujo las tarifas de presentación de 115 a 15 dólares por disputa.A partir de junio de 2026 – un cambio que hace que sea aún más económico para los proveedores presentar sus documentos.

En segundo lugar, las reformas legislativas siguen estancadas. Las compañías de seguros lanzaron una campaña publicitaria con gastos de seis cifras en julio, en contra de la Ley de Ejecución del Acta No Surprises, que fortalecería el control sobre el proceso de arbitraje. Los proveedores y sus patrocinadores de fondos privados lograron bloquear las acciones judiciales y los esfuerzos de lobby destinados a restablecer el estándar QPA.

En tercer lugar, el incentivo económico para no participar en la red se fortalece aún más. Cuando un proveedor puede ganar el 96% de los casos de arbitraje, con una tarifa 24 veces mayor que la tasa de referencia, no hay ninguna razón comercial racional para negociar un contrato más bajo dentro de la red.CBO señaló que este proceso podría incentivar a los proveedores a permanecer fuera de la red.— Lo opuesto a la intención original de la ley.

La configuración técnica

Las acciones de UnitedHealth están probando el promedio móvil de 50 días en la cantidad de $411; este es un nivel por debajo del cual la acción ha operado durante las últimas tres semanas. El promedio de 200 días, en $352, sigue siendo el nivel inferior a largo plazo. El RSI se encuentra en 44: neutro, no sobrevendido ni sobrecomprado. La gama verdadera promedio es de 10.4 dólares, lo que significa que el movimiento diario promedio de la acción es de aproximadamente 2.6 porcento.

Desde $393, la acción tiene aproximadamente $18 de margen por encima del promedio móvil de 50 días, y $41 por debajo del promedio móvil de 200 días. Esta asimetría favorece la posibilidad de una caída, pero no garantiza que ocurja. La trayectoria de la acción en el plazo de 12 meses, desde $256 hasta $461 y de vuelta a los niveles actuales, muestra que hay una recuperación que aún está en proceso de consolidación. La pregunta para los inversores es si la aceleración en los costos de IDR será la razón por la cual esta recuperación se detiene, incluso cuando los resultados trimestrales son buenos en otros sectores.

Elevance enfrenta una situación similar: su precio se encuentra ligeramente por encima de su media móvil de 50 días, que es de $397, mientras que la media móvil de 200 días está en $360. La acción ha subido desde $275 a principios de enero, pero está aproximadamente un 5% por debajo de sus máximos después de los resultados del segundo trimestre. El Public Policy Institute de Elevance publicó una análisis detallado sobre el abuso de IDR en junio, lo que hace que la empresa sea uno de los críticos más informados del sistema al que se enfrenta.

¿Qué cambiaría la tesis?

Existen tres acontecimientos que podrían cambiar significativamente esta historia para los inversores.

La reforma de la legislación que restaure al QPA como factor principal en los procesos de arbitraje, la imposición de sanciones para las solicitudes no válidas, o el límite de los múltiplos de las indemnizaciones, podrían reducir instantáneamente el costo del sistema. La Oficina de Presupuestos del Congreso ha reconocido que el sistema no está produciendo los efectos de contención de costos que los defensores esperaban, lo cual es precisamente lo que los reformistas necesitan.

Otra opción es que una oposición legal exitosa por parte de las compañías de seguros contra los proveedores dominantes de IDR, como HaloMD, que actúan como intermediarios en la facturación en lugar de como proveedores clínicos, pueda perturbar el sistema de presentación de reclamaciones. Las compañías de seguros han presentado demandas, pero hasta ahora con poco éxito, argumentando que muchas reclamaciones no son válidas.Aproximadamente el 40 por ciento de los conflictos presentados se consideraron no aptos para ser gestionados por las entidades IDR..

El caso negativo se acelera cuando los costos de seguros obligan a las compañías de seguros a aumentar las primas a tasas que llevan a los empleadores a optar por planes financiados por ellos mismos, o a reducir la participación en los productos patrocinados por los empleadores. Es precisamente ese sector de crecimiento en el que estas compañías esperan lograr una recuperación.

Hasta que ocurra uno de estos puntos de inflexión, el IDR es un factor negativo que se encuentra dentro de los ingresos de las compañías de seguros de salud; este factor crece cada trimestre. Se trata del costo de proteger a los pacientes de facturas inesperadas… Facturas que ahora son recibidas por los inversores, no por los consumidores.